让部分晚期肺癌患者生存率提高6倍，免疫治疗是何原理
■王佳蕾
长期以来，肺癌一直是全球发病率、死亡率居高不下的癌种。绝大多数的肺癌患者往往早期无明显症状，到发现时已是晚期，错过了手术机会。近些年，随着更多靶向药物、免疫治疗药物的问世，晚期肺癌的总体治疗效果得到了质的提升，我们正在不断接近“癌症慢病化”的临床目标。
影响肺癌治疗方案的因素
说肺癌治疗，首先得简单说说影响肺癌治疗方案的因素。
从病理分型上，肺癌可分为非小细胞肺癌(NSCLC)和小细胞肺癌(SCLC)。其中，非小细胞肺癌占80-85%，小细胞肺癌占15-20%。而非小细胞肺癌根据其特点和治疗措施的区别，又可进一步细分为鳞状细胞癌、腺癌和大细胞癌。简言之，病理分型是“定性”，告诉我们是哪种肺癌。
临床分期是根据TNM分期系统“打分”得来，T指原发病灶，N指区域淋巴结受累情况，M指肿瘤有没有远处转移。每一种肿瘤的TNM分期系统各不相同，TNM分期中T、N、M确定后，就可以得出相应的总分期，即我们时常听到的I期、II期、III期、IV期等。所以，临床分期是衡量患者体内肿瘤的发展程度。
不同的肺癌患者的治疗方案可能有很大区别，影响肺癌治疗方案的因素主要是病理分型和临床分期。通过免疫组化、基因检测等方式，我们能实现“定性”；通过胸部CT、腹部CT、骨扫描、脑部核磁共振或最新的PET-CT，我们能实现肺癌的“定量”诊断。
当然，除了病理分型和临床分期，影响肺癌治疗方案的因素还有很多，比如患者的既往病史(有没有治疗禁忌)、一般身体情况(能接受的治疗强度)、经济情况(有没有医保、是否能承担这类治疗费)以及患者心理状况(治疗意愿)，异地就医便捷性等。所以，能不能手术、能不能用靶向药、可不可以用免疫这些问题不能一概而论，必须视患者具体情况决定。
当前肿瘤免疫治疗分四大类
提起免疫治疗，很多人误认为就是提高身体免疫力，免疫治疗远不是这么简单！正常情况下，我们的免疫系统可以识别、并清除体内的“异己分子”，比如肿瘤细胞。但狡猾的肿瘤细胞能采取一些手段，使人体的免疫系统受到抑制，从而不能正常地杀伤肿瘤细胞。
打个比方，免疫系统就是看家护院的大狼狗，肿瘤细胞会想方设法让大狼狗失去看门的能力，而免疫治疗就是要让大狼狗保持活力，保持看家护院的能力。
目前，肿瘤的免疫治疗分四大类：免疫检查点抑制剂、肿瘤疫苗、细胞免疫治疗以及非特异性免疫调节剂。在肺癌治疗中经常听到的PD-1、PD-L1就是属于免疫检查点抑制剂。
2018年，诺贝尔生理学或医学奖授予两位免疫学家——美国的詹姆斯·艾利森和日本的本庶佑，以表彰他们在癌症免疫治疗方面作出的贡献。100多年来，科学家们一直试图将免疫系统整合到癌症治疗中，但在这两位诺贝尔医奖获得者得出这些发现前，相关的临床研究进展一直较为缓慢。现在，免疫检查点抑制剂使癌症治疗取得了革命性突破，免疫治疗的时代已经到来。
多少患者可适用免疫治疗？
患者经常会问，既然免疫治疗这么好，那么我能不能用免疫治疗？
其实，与影响肺癌治疗方案的因素一样，对于能不能用免疫治疗，同样也是具体问题具体分析。免疫治疗可采用的方案有很多，既有免疫单药，也可以联合化疗、联合靶向，或者双免联合。
对肺癌患者而言，免疫治疗常见于晚期患者的治疗方案，不过已有晚期往前线推进的趋势。一位晚期肺癌患者，如果有突变靶点、且有可及的靶向药，那往往是采用靶向治疗的，也就是所谓的“有靶打靶”。要是没有基因突变，那么可以考虑“化疗+/-免疫”。对于PD-L1检测强阳性(50%+)的肺癌患者晚期初治方案选择上，甚至可以考虑免疫单药治疗。PD-L1弱阳性或阴性患者一般以联合治疗为主。
除了考虑疾病本身，在使用免疫治疗时，我们还应考虑药物适应症问题、患者身体情况(肝肾功能、心功能、是否有自身免疫性疾病)等。
目前，免疫治疗以静脉注射的方式为主，一次一个小时以内，最近也研发出了皮下注射的方式，总体而言是比较方便的。PD-1用药周期一般为每二周或三周用药，四周用药乃至更长的周期也在研究探索中。
免疫治疗对提高癌症患者生存率具有积极作用。在化疗时代，晚期肺癌患者五年生存率极低，仅5%左右。而已有数据显示，部分类型的肺癌患者采用免疫治疗，其五年生存率可高达31.9%，足足提高了6倍！
所谓“是药三分毒”，免疫治疗也是有不良反应的，主要包括皮肤毒性、内分泌毒性、胃肠毒性以及肝脏毒性等，而且可能发生在身体任何部位。不过，与靶向治疗和化疗相比，免疫治疗不良反应的发生概率相对较低，总体安全。而且，通过密切的检测和及时的干预，以及现在多学科的强大力量，绝大部分不良反应都能得到很好的控制，所以也不必过分担心，更不能“因噎废食”。
抗癌是一场持久战，不仅需要合理有效的治疗手段，也需要患者积极乐观的心态。随着医学不断进步，医生现在手上的武器更丰富，也更先进，相信在不久的将来，肺癌能像普通的慢性病一样，不再是让人谈之色变的健康杀手。
(作者为复旦大学附属肿瘤医院胸部肿瘤内科主任、复旦大学胸部肿瘤研究所副所长)
